2019年，在达州市医保事业的历史上，注定是不平凡的一年。
这一年，机构改革，达州市组建医疗保障局。新部门履行新职能，新担当展现新作为。
这一年,市医保局按照“强基金、保基本、惠民生”工作思路，扎实开展漠视侵害群众利益专项整治工作，撑起了群众健康的“保护伞”。
这一年,市医保局克服基金支出增长较大、监管形势严峻、信息系统建设滞后等困难，突出问题导向，深化改革创新，推动全市医疗保障事业高质量发展。
这一年，医保制度更加健全了，基金监管更加严格了，就医服务更加便捷了，群众获得感明显增强了……
回望来路，步履铿锵。
●全市持续推行青光眼等112个病种、膝关节清理术等35种日间手术按病种付费
●将全市2000余家定点医药机构纳入统一监管
●共查处违规定点医药机构542家
●贫困患者县域内医疗费用个人支付占比控制在10%以内
●累计压缩医保经办时间13天，精简材料7项，简化办事环节4个，异地就医直接结算医药机构由41家增加到67家
落实医保惠民措施
提升群众“获得感”
2019年1月，市医保局组建后，着力完善医保政策制度体系，提升群众“获得感”。出台《进一步提升医疗保障服务质量和效率的十五条措施》，修订《达州市城乡居民基本医疗保险管理办法》《达州市基本医疗保险市级统筹管理办法》《达州市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》《达州市医疗保险总额控制管理办法》等制度。全面落实拓宽城镇职工个人账户使用、17种国家医保谈判抗癌药执行、国家医保药品目录调整、退役士兵医疗保险接续等政策。
不断深化支付方式改革，发挥医保基金最大社会效用。积极推行以总额控制为主，按病种、人头、床日、疾病诊断分组付费的综合付费改革，建立“结余留用，超支合理分担”机制。2019年市本级对市中心医院等9家定点医院实行总控管理，全市持续推行青光眼等112个病种、膝关节清理术等35种日间手术按病种付费，实行精神病住院按床日付费。通过推进多元复合式付费方式改革，促进医疗机构主动控费，引导参保人员合理就医。
完善医保惠民政策，切实减轻参保群众就医负担。联合卫健、财政、市场监管部门出台《达州市城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施细则》，将城乡居民参保患者高血压、糖尿病轻症的政策范围内门诊用药纳入医保支付，进一步减轻城乡居民高血压、糖尿病患者门诊医疗费用负担，城乡居民受益面达35%以上；继续提高大病保险保障能力，大病保险政策范围内总体报销比例由原50%提高至60%，加大大病保险对贫困人口的支付倾斜力度，贫困人口起付线降低50%，支付比例提高5个百分点，大病保险保障能力大大提升；出台了城镇职工医保个人账户调剂使用政策，职工个人账户在原有支付范围的基础上，可扩大用于支付职工本人及其配偶、夫妻双方父母、子女的费用，用好用活了职工医保个人健康储蓄；认真落实国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围工作，全市有采购量的定点公立医疗机构100%签订三方购销合同，集中采购药品平均降幅59%，最高降幅高达98.36%，极大地减轻患者的经济负担，让患者切实感受到国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围带来的重大政策利好。完善城乡居民医保门诊费用统筹机制，将原限报金额90元提高到120元；调整和提高理疗项目和中医民主诊疗每日限费，放宽中草药及其饮片纳入报销范围规定，增加门诊慢性疾病和重症疾病病种。
着力整合医保资源，提高医保经办效率。针对我市医保信息系统运行速度慢、功能不完善、群众意见大的实际，启动了“金保系统”软、硬件升级改造工作，推动医保信息化、智能化、科学化建设进程；全面推进“四川医保”APP达州中心端建设，3家定点医院、117家定点药店开通“四川医保”APP移动支付功能，实现我市本地和异地参保人员“足不出户”就能完成参保缴费、看病挂号、登记备案、费用结算和信息查询等各项服务；推进“医保综合柜员制”，实现“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”；不断深化“放管服”改革，制订《达州市医疗保障局进一步深化“最多跑一次”改革实施方案》，窗口经办更加便捷，异地就医更加方便；部分县（市、区）乡镇便民服务中心设置医疗保障服务窗口1-2个，解决了群众办事“最后一公里”问题。
严厉打击欺诈骗保
守护群众“救命钱”
医保作为一项惠民政策，绝不容许弄虚作假骗取医保基金。2019年以来，市医保局进一步加大医保基金监管力度，将全市2000余家定点医药机构纳入统一监管，强力打击欺诈骗保行为，依法依规维护基金安全，严肃查处了一批欺诈骗取医疗保障基金案件，守护好了群众“救命钱”。
广泛宣传，营造舆论氛围。举行了“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动启动仪式。组织全市定点医药机构和医保部门开展警示教育，通过电视、城区LED显示屏、车载媒体进行广泛宣传，录制专题节目公开播出，印制《医保政策你问我答》《欺诈骗保典型案例》等宣传资料，公布举报电话等方式，形成了强大的舆论攻势。
强力实施，形成常态效应。医保部门会同公安、财政、卫健、市场监管等联合印发了《达州市医疗保障基金专项治理工作方案》，专项整治医保乱象。通过交叉检查、飞行检查、专项检查等多种方式，共查处违规定点医药机构542家，解除医保服务协议5家，暂停医保服务协议28家，行政处罚1家，约谈、限期整改508家，追回违规金额710万元。
建章立制，维护基金安全。出台精细化管理规定，针对定点医药机构进销存管理不规范问题，制发《关于进一步加强定点医药机构进销存台账管理的通知》；针对个别零售药店诱导参保群众集中刷卡或购买生活用品问题，制发《关于进一步加强对定点零售药店监管的通知》。建立举报激励机制，医保、财政部门联合印发《达州市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》，公布了举报电话。完善智能监管机制，推进智能审核系统和大数据监控系统建设，对定点医药机构办理入院、刷卡拿药、治疗等重点环节、重点岗位进行监控，确保诊疗行为的真实性。
实施医保扶贫举措
确保扶贫“无盲区”
2019年是打赢脱贫攻坚战的关键之年。市医保局切实肩负起医保扶贫重大政治任务，按照“医保扶贫三年行动”实施方案，攻坚解决贫困群众“两不愁三保障”突出问题，确保精准扶贫“无盲区”。
全面落实“医保扶贫三年行动”实施方案。充分发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重保障功能，确保建档立卡贫困人口各项医保倾斜政策落到实处。由财政为建档立卡贫困人口全额代缴参加城乡居民基本医疗保险费个人缴费部分，确保建档立卡贫困人口应保尽保；建档立卡贫困人口在县域内定点医疗机构住院和慢性疾病门诊维持治疗发生的医疗费用，按照基本医保、大病保险、县域政策范围内住院费用倾斜支付等政策，确保建档立卡贫困患者县域内医疗费用个人支付占比控制在10%以内，防止因病致贫、因病返贫现象。
全面开展“两不愁三保障”回头看大排查成果运用。明确责任分工，建立整改台账。按照涉及医疗保障问题四项内容，逐一建立问题台账，明确整改时限，逐户、逐人、逐项如期整改销号。加强与扶贫、财政、卫健、民政、税务等相关部门联系协作，随时掌握录入“四川省脱贫攻坚大数据平台”情况，及时督促整改到位。大排查涉及医疗保障问题全部整改到位，为防止已整改问题反弹，持续开展“两不愁三保障”回头看大排查，确保脱贫成效经得起检验。
全面落实解决漠视侵害群众利益专项整治反馈问题。针对医疗保障政策落实不到位问题，市医疗保障局将整改问题梳理落实到相关地区和单位，分别发出书面整改通知，强化督促指导，同时函告相关部门提供整改情况，全面落实贫困人口医疗保障扶贫“无盲区”要求。
发挥党建引领作用
谱写医保“新篇章”
过去的一年，市医保局全面加强新时代党的建设，锻造钢班子、铁队伍，不断开创党的建设和医保事业互促共进新局面。
坚持把加强机关党建作为强化组织保障的有效路径。明确专职党务干部，成立机关党支部，选齐配强基层党组织带头人。制定完善党建工作制度，切实加强阵地建设，营造党建工作良好氛围。深入开展“不忘初心、牢记使命”主题教育，扎实抓好理论学习、调查研究、检视问题、整改落实四个环节。举办全市医疗保障“喜迎建国70年·谱写医保新篇章”知识竞赛，主题教育取得实效。
坚持把加强能力建设作为提升党员素质的有效措施。实施“能力提升工程”，定期开展政治理论学习，创新开展第二课堂学习，举办业务知识专题讲座，组织赴江苏大学学习专业知识，提升了政治素养和业务能力。
坚持把加强行风建设作为提升参保人获得感的重要手段。用医保人的辛苦指数换参保人幸福指数。认真梳理医保经办流程，累计压缩医保经办时间13天，精简材料7项，简化办事环节4个，异地就医直接结算医药机构由41家增加到67家，全市医疗保障系统行风更加务实，参保群众就医更加便捷。
坚持把加强廉政建设作为干部队伍建设的永恒主题。积极开展专题法规教育和警示教育，建立重大事项集体决策、内部审计稽核等制度，完善资金经费审核审批流程，确保资金拨付、项目实施、经费审核等关键环节、重要岗位不出问题。按照“三个查找”“三个对照”“三个突出”工作方法，累计查找市医疗保障局廉政风险点13类30条，市医疗保障事务中心廉政风险点11类26条。建立责任分解、动态调整、预警处置、考核评估机制，确保风险防控体系有效运行。
